2022年12月1日起，湖南省职工医保门诊共济保障机制正式实施，省内各级定点公立医疗机构已陆续开通，参保职工凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医院就诊可即时报销普通门诊费用。

门诊共济医保政策解读

Q：什么是职工医疗保险门诊共济机制？

(相关资料图)

通俗来说，门诊共济机制有两层含义：一是统筹共济，建立职工医保普通门诊统筹制度，参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用可以报销，使门诊就医患者也能享受到职工统筹基金报销待遇。二是账户共济，个人账户家庭可以共济使用，参保人员个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率。

Q：岳阳市职工医保门诊共济保障机制什么时候实施？适合哪些人群？

岳阳市自2022年12月1日起将实施职工医保门诊共济保障机制。

职工门诊共济机制适用于岳阳市职工医保全体参保人员。包括参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员等，以及以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员。

职工医保普通门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

Q：门诊统筹待遇标准是多少？

一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过300元。起付标准以上、最高支付限额以下，门诊统筹基金按下列标准支付：一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，在职职工最高支付限额1500元、退休人员最高支付限额为2000元。门诊统筹基金年度最高支付限额不跨年结转，不计入职工医保年度最高支付限额。

Q：哪些医疗机构可以报普通门诊？怎么结算？

所有能报职工医保住院费用的定点公立医疗机构都可以提供普通门诊诊疗及结算服务。在就诊时凭电子医保凭证或社会保障卡直接结算，按规定支付个人自付部分。

非公立医疗机构不能报、非当场直接结算的不能报。

Q：个人账户怎么计入？

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%；未设立个人账户的困难企业参保职工、按低档费率缴费的灵活就业参保职工缴纳的基本医疗保险费，不划转职工医保个人账户。

全省退休人员个人账户计入标准统一暂定为75元/月。职工医保参保人员在完成医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员计入方式；

个人账户计入办法自2023年1月1日执行。

Q：个人账户使用范围是怎样的？

支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。支付参保人员参加职工大额医疗费用补助。

职工门诊共济政策实施后，参保人历年节余的个人账户和新划入的个人账户本金及利息均归个人所有，可按规定使用、结转和依法继承。

Q：门诊共济的意义是什么？

门诊共济政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。

Q：改革前后的变化是什么？

改革前后门诊就医报销的变化：改革前，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用由个人自行负担。改革后，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

改革前后个人账户使用范围的变化：改革前，个人账户只能用于支付参保人员本人的就医、购药费用。改革后，个人账户可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

改革前后个人账户金额的变化：改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户由统筹基金定额计入（今年标准为75元/月）。原来计入个人账户的单位缴费部分，将全部计入门诊统筹基金，主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊待遇。

关键词： 职工医保